常州市政府办公室关于建立和完善统一的大病保险制度的实施意见
常政办发〔2021〕70号

各辖市、区人民政府，常州经开区管委会，市各有关部门和单位：
  为贯彻落实《中共江苏省委 江苏省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（苏发〔2021〕5号）文件要求，根据江苏省医疗保障局等6部门《关于建立和完善统一的城乡居民大病保险制度的指导意见》 （ 苏医保发〔2019〕103号）、《市委办公室 市政府办公室印发〈关于基本医疗保险和生育保险市级统筹的实施意见〉的通知》（常办发〔2020〕17号）等规定，现就建立和完善全市统一的大病保险制度提出如下实施意见：
  一、总体要求
  在做实基本医疗保险和生育保险市级统筹的基础上，同步推进大病保险市级统筹，切实增强大病保险资金抗风险能力，进一步提高参保群众重特大疾病医疗保障水平。自2022年1月1日起，在全市范围内建立覆盖范围、筹资政策、保障范围、待遇水平、资金管理、招标投标管理、合同管理及经办服务“八统一”的大病保险制度。通过实施大病保险，城乡居民大病医疗费用负担得到合理有效缓解，医疗保障资源向困难群体和重特大疾病患者倾斜，困难群体个人医疗费用负担进一步减轻。
  二、基本原则
  （一）坚持以人为本。贯彻落实以人民为中心的发展思想，着力减轻重特大疾病患者的高额医疗费用负担问题。
  （二）坚持统筹协调。加强大病保险与基本医保、医疗救助等医疗保障制度的衔接，形成保障合力。
  （三）坚持收支平衡。合理测算，适度保障，规范运作，实现可持续发展。
  （四）坚持规范服务。进一步规范大病保险经办管理服务，深化社商合作，提高经办管理服务效能，提升大病保险资金使用效率，提升群众获得感。
  （五）坚持公平效率。统一规范政策制度，加强监督管理，提高资金使用绩效。
  三、主要内容
  （一）统一覆盖范围
  大病保险覆盖全市所有基本医疗保险参保人员，包括参加职工医保和居民医保的参保人员。
  （二）统一筹资政策
  大病保险资金从基本医疗保险资金中直接划拨，人均筹资标准不得低于国家和省规定的最低标准。职工医保以当年平均实际参保人数、居民医保以当年实际参保人数，结合人均筹资标准，进行大病保险资金的筹集。职工医保参保人员所需资金从职工医保统筹基金和职工大额医疗费用补助资金中各按50%的比例划拨，居民医保参保人员所需资金从居民医保基金中划拨，并列入当年基金支出。年度大病保险人均筹资标准根据基本医疗保险基金收支、大病保险资金支出情况，以及政策调整因素综合测算，实行动态调整，由市医疗保障部门会同财政部门共同确定公布。2022年度全市大病保险人均筹资标准暂定为120元。
  （三）统一保障范围
  参保人员一个年度内在定点医药机构发生的医疗费用，经基本医疗保险补偿后，个人负担超过一定水平的住院和特定病的合规医疗费用，纳入大病保险保障范围。合规医疗费用是指参保人员因住院和门诊特定病发生的《江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《江苏省基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准》规定的除自费费用以外的个人自付医疗费用。其中住院床位费为基本医疗保险支付限额以内的费用，特殊医用材料费为单价4万以内的费用。
  以下费用不纳入大病保险保障范围：《社会保险法》规定的不纳入基本医疗保险支付范围的医疗费用；不符合基本医疗保险管理规定，在定点医药机构以外发生的住院和门诊特定病费用；其他不符合我市基本医疗保险规定的医疗费用。
  （四）统一待遇水平
  大病保险起付标准原则上以上一年度我市居民人均可支配收入的50%为参考，建立起付标准动态调整机制。起付标准以上，按合规医疗费用高低分段确定支付比例，合规医疗费用越高支付比例越高，不设最高支付限额。
  自2022年1月1日起，全市大病保险起付标准暂定为2万元，超过2万元至10万元以内的部分补偿60%，超过10万元以上的部分补偿70%。对城乡困难群众医疗救助对象发生的合规医疗费用，大病保险不设起付标准，2万元以内的部分补偿60%，超过2万元至10万元以内的部分补偿70%，超过10万元以上的部分补偿80%。对纳入省“双通道”管理单独支付的药品及我市特定病药品管理范围的医疗费用，按我市“双通道”管理单独支付药品及特定病药品的政策规定支付。
  参保人员在市外异地就医发生的属于大病保险保障范围的医疗费用，按我市异地就医的政策规定执行。
  （五）统一资金管理
  大病保险资金收支纳入基本医疗保险基金预、决算管理，实行分账核算，专款专用。按照市级统筹基金管理要求，各地区经办机构会同同级税务部门编制基本医疗保险基金收支计划时同步制定大病保险资金的收支计划，经同级医保、财政部门审核后，报送市医保经办机构。市医保经办机构汇总各地区的年度申报大病保险资金使用计划，经市医保部门审核同意后，统一向市财政部门申请拨款。市财政部门将全市大病保险资金划拨至市医保经办机构，市医保经办机构按照合同约定及时将大病保险资金拨付至大病保险承办机构。年度清算后大病保险资金超合同约定盈利率的部分按各险种参保人数比例分别返还至职工医保和居民医保基金。
  大病保险承办机构要健全内部监督检查机制，加强资金使用监管，降低管理成本，提高运营效率，确保资金安全和偿付能力。市医保部门要建立完善对大病保险承办机构年度考核评价制度，提高基金使用效率。
  （六）统一招标投标管理
  规范大病保险社商合作机制，通过政府采购公开招标的方式选定商业保险机构承办大病保险业务。招标工作由市医保部门统一组织，招标主要内容包括盈亏率、承办管理力量、风险综合评级、偿付能力及信息系统建设、一站式结算服务能力等。符合保险监管部门基本准入条件的商业保险机构自愿参加投标，中标的商保机构不得少于2家。
  （七）统一合同管理
  全市执行统一的大病保险招投标合同范本，由市医保经办机构具体负责与中标的商保机构签订大病保险合同，明确双方责任、权利和义务，合同期限不少于3年。遵循收支平衡、保本微利、受益与风险对等原则，合理设定商保机构的盈亏率，建立完善大病保险风险分担机制。明确大病保险资金运行中出现结余和亏损的处理办法，运行成本控制在年度保费总额5%以内，盈亏率控制在3%左右。商业保险机构因承办大病保险出现超过合同约定的结余，需向医保基金返还资金；因医保政策调整导致商业保险机构亏损的，由医保基金和商业保险机构合理分担，具体比例在合同中约定。
  大病保险承办机构要充分利用商业保险机构网点分布广泛的优势，加强对异地就医高额医疗费用的实地稽查和监督管理，控制医疗费用不合理增长。定期向医疗保障部门报送资金收支、参保人员医疗费用支付等大病保险运行情况，按照规定做好信息公开，主动接受社会监督。
  （八）统一经办服务
  中标承办大病保险的商业保险公司原则上按照参保人数1：4万的比例配备专业的经办服务队伍，与医保经办机构合署办公，并优化统一就医结算服务流程，实行基本医保、大病保险、医疗救助，及其他保障措施的“一站式”结算，减少或避免参保人跑腿垫资情况。商业保险公司要完善大病保险统计分析，监测大病保险运行情况，确保资金合理高效使用，增强群众获得感，提升社会满意度。
  四、组织保障
  （一）提高认识，抓好落实。建立和完善统一的大病保险制度，是健全完善全市公平统一的医疗保障制度体系的基本要求，也是缓解因病致贫返贫现象、提高重特大疾病保障水平的重要举措，各地、各部门要充分认识这项工作的重要性，抓好组织落实。
  （二）密切配合，协同推进。医疗保障、财政、卫生健康、民政、乡村振兴和保险监管等部门要各司其职、协调配合，形成工作合力。医疗保障部门要对大病保险政策进行统筹谋划，加强对大病保险承办机构监督考核并做好大病保险与基本医疗保险、医疗救助的衔接工作，加强对大病保险统筹资金运行监管，切实增强大病保险资金抗风险能力，加快建设市级集中的医保业务信息系统，统一规划设计大病保险信息模块，提升大病保险经办服务信息化、标准化水平。财政部门要做好资金预算、拨付和监管工作。卫生健康部门要加强对医疗机构的医疗服务行为和医疗服务质量的监管，控制医疗费用不合理增长。民政、乡村振兴等部门要做好医疗救助相关对象的身份认定与动态管理，更好地与社会救助等各项政策相衔接。保险监管部门要加强对商业保险机构经营资格审查以及偿付能力、服务质量和市场行为的监管。
  （三）加强宣传，正确引导。要加强正面宣传和舆论引导，充分发挥传统媒体以及网络、微信等新媒体作用，及时准确解读大病保险政策，及时回应公众关切，合理引导社会预期，防止福利化倾向。通过广泛有效的宣传，让广大群众对大病保险政策有全面、准确的认识，引导参保人员合理有序就医，努力营造困难群众有获得感、参保人员有安全感、社会各方有认同感的良好氛围。

常州市人民政府办公室
2021年9月2日

  （此件公开发布）

《市政府办公室关于建立和完善统一的大病保险制度的实施意见》政策解读