2013年8月30日
附件1：
工伤认定申请表
编号：
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申请人 |
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与受伤职工关系 |
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受伤职工姓名 |
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性别 |
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出生日期 |
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身份证号码 |
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联系电话 |
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家庭地址 |
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工种 |
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工程总承包单位 |
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联系人 |
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联系电话 |
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实际用人单位 |
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联系人 |
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联系电话 |
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工程项目名称 |
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工程项目地址 |
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受伤害时间 |
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诊断时间 |
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受伤害经过简述及伤情诊断
（可附页） |
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申请人意见：
申请人签字：
年 月 日 |
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实际用人单位意 见 |
经办人签字：
（公章）
年 月 日 |
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工程总承包单位意见 |
经办人签字：
（公章）
年 月 日 |
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工程安全监督机构
意见 |
经办人签字：
（公章）
年 月 日 |
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社会保险行政部 门
意 见 |
经办人签字：
（公章）
年 月 日 |
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备注：
1、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
2、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明；事故受伤害证明。
有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：
（一）职工死亡的，提交死亡证明；
（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；
（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；
（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；
（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；
（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；
3、工伤职工意见栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字，若工伤职工无法签字由其近亲属代签并注明之间关系。
4、此表一式三份，社会保险行政部门、建设管理部门、申请人各留存一份。 |
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附件2：
建筑行业农民工工伤保险待遇审核、支付
办事指南
一、政策依据：
1、《工伤保险条例 》（国务院586号令）
2、《工伤认定办法》（人社部第8号令）
3、《安徽省实施《工伤保险条例》办法》（省政府247号令）
4、《关于进城务工人员工伤保险有关问题的通知》（劳社[2005]83号）
二、业务办理程序：
1、工伤认定：建筑业农民工发生事故伤害，首先应在事故发生3个工作日内，用工单位的安全生产职能部门向建筑工程的工程安全监督机构报告（工伤报告材料应经法人级企业加盖公章）。经工程安全监督机构审查确认（非施工现场内、非生产安全事故发生的伤害，只确认施工项目及时间），并签字盖章后，再向建筑工程所在辖区的社会保险行政部门提交工伤认定申请材料，办理工伤认定。
2、工伤治疗：参加工伤保险的农民工发生工伤、或者工伤部位旧伤复发，应到工伤保险定点医疗机构就医，情况紧急时可就近抢救治疗，所需费用先由用人单位垫付。因伤情需转诊转院治疗的，必须由工伤保险定点医疗机构提出意见，报市工伤保险经办机构（以下简称经办机构）备案批准后，方可转院。
3、工伤参保登记：用人单位携带《建筑工程施工合同》（事故发生时间超出施工合同计划竣工日期的，用人单位需要书面说明并经工程安全监督机构盖章证明）《安徽省社会保险费用通用缴款书》、《认定工伤决定书》、《建筑工程施工许可证》（原件和复印件）、《社会保险增加花名册》（一式三份）、帐号和工伤职工身份证复印件一份，到合肥市社会保险征缴中心（政务区社保大厦二楼）（各县（市）工伤参保登记到辖区征缴部门办理）办理参保登记后，征缴中心留存一份《社会保险增加花名册》，将其余资料签字盖章并返还用人单位，以作为下一步申报工伤待遇的附件。
4、待遇申报：
（1）申报工伤医疗费：农民工工伤医疗终结后30日内，由用人单位填写《合肥市职工工伤（亡）保险待遇审核表》（表一），并附《建筑工程施工合同》、《安徽省社会保险费用通用缴款书》、《认定工伤决定书》、《社会保险增加花名册》、病历、医疗发票及费用清单等相关材料到经办机构办理工伤医疗费用申报。
（2）申报辅助器具配置费：经合肥市劳动能力鉴定委员会确认可配置辅助器具的工伤农民工，由用人单位持《确认项目结论通知书》至市工伤经办机构备案批准后，到定点辅助器具配置机构免费配置辅助器具，其费用由保险基金支付。
（3）申报伤残补偿待遇：一次性伤残补助金由用人单位填写《合肥市职工工伤（亡）保险待遇审核表》（表二），并携带认定工伤决定书、劳动能力鉴定结论书；
一次性医疗补助金由用人单位填写《合肥市职工工伤（亡）保险待遇审核表》（表三）并携带相关材料见（表三）说明；
被鉴定为一至四级的农民工，本人可选择按时享受工伤保险长期待遇（伤残津贴、生活护理费）、也可选择一次性领取，具体标准见《关于进城务工人员工伤保险有关问题的通知》（劳社[2005]83号）。
（4）申报工亡补偿待遇：是指丧葬补助金、一次性工亡补助金和供养亲属抚恤金，应由用人单位填报《合肥市职工工伤（亡）保险待遇审核表》（表二），并携带认定工伤决定书，符合供养条件的，须提供供养直系亲属相关证明材料，供养亲属抚恤金可选择定期领取，也可选择一次性领取，具体标准见《关于进城务工人员工伤保险有关问题的通知》（劳社[2005]83号）。
（5）申报住院伙食补助费：须填报《合肥市职工工伤（亡）保险待遇审核表》（表三），并携带相关材料见（表三）说明。
5、待遇支付：每月22日前工伤中心将医疗费、劳动能力鉴定费转至用人单位，伤残待遇和工亡补偿待遇委托邮政银行进行社会化发放，农民工可携单位介绍信就近到邮政储蓄网点领取。
三、服务地址：
1.合肥市政务环路88号社保大厦
二楼合肥市社会保险征缴中心（工伤登记）
三楼工伤生育保险管理中心（工伤待遇支付）
2.肥东县人力资源和社会保障局地址：
肥东县店埠镇人民路15号
3.肥西县人力资源和社会保障局地址：
肥西县上派镇巢湖路90号
4.巢湖市人力资源和社会保障局地址：
巢湖市巢湖路192号人力资源和社会保障局二楼社保科（联系电话：0551-82185830）
5.庐江县人力资源和社会保障局（庐江县行政服务中心人社局窗口）地址：
庐江县黄山北路与迎客松路交叉口（联系电话：0551-87309519）
6.长丰县人力资源和社会保障局地址：
长丰县水湖镇长寿路58号（联系电话：0551-66671853）
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