济南市医疗保障局关于公布中医优势病种按病种收费有关问题的通知

济医保发〔2024〕1号

各区县（功能区）医疗保障部门，市医疗保险事业中心、市医疗保险基金稽核中心，各公立医疗机构:

为进一步促进中医药事业健康发展，根据山东省医疗保障局《关于公布中医优势病种按病种收费有关问题的通知》（鲁医保发〔2023〕56号）文件，结合我市实际，经研究，现将我市中医优势病种及价格等有关事项通知如下。

一、按病种收费的内涵

按病种收费价格包含患者住院期间发生的诊断、治疗等全部费用，即从患者入院，按病种治疗管理流程接受规范诊疗，到最终达到临床疗效标准出院，整个过程中所发生的诊断、治疗、手术、麻醉、护理、床位、药品及医用耗材等各项费用。

患者自愿选择的单、双人间及特需病房床位费超出普通病房价格的部分均可单独收费，不计入病种价格。此外，医院不得另收其他费用。

二、实施范围及病种价格

凡主诊断、主操作符合实施按病种收费的患者，均可纳入按病种收费范围。

（一）经卫生健康部门评审确定的三级、二级中医公立医疗机构按《济南市公立医疗机构中医优势病种价格》（详见附件）执行，所列收费标准为最高标准。

（二）其他公立医疗机构开展附件中所列中医优势病种按病种收费工作，需由医疗机构申请并经市医疗保障部门评估后实施。申请需提供以下资料：申请书、医疗机构执业许可证副本、临床路径、诊疗方案、临床疗效、已开展病种及治疗病例数等资料。

三、医保支付政策

（一）中医优势病种的病种价格作为医保支付标准，支付标准以内的费用由医保基金和参保人分别承担，超出支付标准以上的费用由医疗机构承担。

住院医疗费用在起付标准以上至支付标准的，三级医疗机构职工负担15％，退休人员负担10％；二级医疗机构职工负担10％，退休人员负担5％，其余部分由职工基本医疗保险统筹基金（含大额医疗费用救助金）支付。

居民医保参保人在二级以上医疗机构（含二级）个人先自负15%后纳入统筹支付范围，由居民基本医疗保险统筹基金按政策支付。

（二）中医优势病种对医疗机构实行定额付费，超支不补，结余留用。

四、退出机制

因合并症、并发症或患者病情较重、体质特殊等原因，导致实际发生医疗费用明显偏离病种收费标准的病例，医院可按规定程序退出按病种收费，仍按原收费方式结算，各病种退出率严格控制在20%以内。

五、相关要求

各医疗机构要严格费用控制，建立健全实施按病种收费的进入和退出机制，抓好控费工作；要落实价格公示，将医疗服务项目价格在服务场所显著位置公示，接受群众和相关部门的监督；要加强政策宣传引导，保障患者的知情权、选择权。

之前文件与本文件不一致的，按本文件执行，济医保发〔2021〕6号文件到期后不再执行。本通知自2024年1月1日起施行，有效期至2028年12月31日。

附件：济南市公立医疗机构中医优势病种价格

济南市医疗保障局

2024年1月10日

（此件公开发布）

附件

济南市公立医疗机构中医优势病种价格

单位：元

序号	病种编码	中医病症分类		国际疾病分类		主要操作/治疗方式	三级价格	二级价格	备注
序号	病种编码	疾病名称	疾病代码	疾病名称	ICD-10编码	主要操作/治疗方式	三级价格	二级价格	备注
1	ZYYS006	项痹	A03.06.04.05	椎动脉型颈椎病	M47.001+G99.2*		12240	10880
2	ZYYS007	湿疮	A08.01.07	湿疹	L30.902		8550	7600
3	ZYYS008	眩晕	A17.07	后循环缺血	G45.004		15570	13840
4	ZYYS009	项痹	A03.06.04.05	神经根型颈椎病	M47.201		12600	11200
5	ZYYS010	肺炎喘嗽	A10.04.02	病毒性肺炎	J12.900		6300	5600
6	ZYYS011	膝痹	A07.06.19	膝关节骨关节病	M17.900		14310	12720
7	ZYYS012	石淋	A04.05.01.06	泌尿系结石	N20.900		11250	10000
8	ZYYS013	内痔	A08.03.01.01	内痔	I84.200x002	内痔消痔灵注射术	15030	13360
9	ZYYS014	肠痈	A04.03.37	急性阑尾炎	K35.900	中医药保守治疗	10350	9200
10	ZYYS015	丹毒	A08.01.56	丹毒	A46.x00		9900	8800
11	ZYYS016	口僻	A07.01.01.04	面神经炎	G51.800x002		9180	8160
12	ZYYS017	青蛇毒	A08.02.16	血栓性静脉炎	I80.902		9630	8560
13	ZYYS018	肛漏	A08.03.06	高位肛瘘	K60.301	高位肛瘘切开挂线疗法	18540	16480
14	ZYYS019	指骨骨折	A03.06.01.10	指骨骨折	S62.802	指骨骨折闭合复位钢针内固定术	16830	14960	限单发指骨骨折
15	ZYYS020	掌骨骨折	A03.06.01.11	掌骨骨折	S62.301	掌骨骨折闭合复位钢针内固定术	16830	14960	限单发掌骨骨折
16	ZYYS001	肱骨骨折	A03.06.01.05	肱骨髁上骨折	S42.401	肱骨骨折闭合复位钢针内固定术	23000	20700
17	ZYYS002	桡骨骨折	A03.06.01.07	桡骨远端骨折	S52.500	桡骨骨折闭合复位钢针内固定术	30000	27000
18	ZYYS003	锁骨骨折	A03.06.01.03	锁骨骨折	S42.000	锁骨骨折闭合复位钢针内固定术	29000	26100
19	ZYYS004	腰椎间盘突出症	A03.06.04.06.01	腰椎间盘突出	M51.202		15000	13500
20	ZYYS005	肩凝症	A03.06.04.03	肩周炎	M75.001		10000	9000

【文字解读】《关于公布中医优势病种按病种收费有关问题的通知》政策解读

发布日期： 2024- 01- 10

1月10日，市医保局印发了《关于公布中医优势病种按病种收费有关问题的通知》（济医保发〔2024〕1号）。现将有关政策解读如下：

一、政策背景

山东省医疗保障局下发了《关于公布中医优势病种按病种收费有关问题的通知》（鲁医保发〔2023〕56号）文件，明确了20项中医优势病种按病种收费的相关要求。

二、决策依据

山东省医疗保障局《关于公布中医优势病种按病种收费有关问题的通知》（鲁医保发〔2023〕56号）文件。

三、出台目的

为进一步促进中医药事业健康发展，推进中医优势病种按病种收付费工作。

四、重要举措

（一）按病种收费的内涵。按病种收费价格包含患者住院期间发生的诊断、治疗等全部费用，即从患者入院，按病种治疗管理流程接受规范诊疗，到最终达到临床疗效标准出院，整个过程中所发生的诊断、治疗、手术、麻醉、护理、床位、药品及医用耗材等各项费用。患者自愿选择的单、双人间及特需病房床位费超出普通病房价格的部分均可单独收费，不计入病种价格。此外，医院不得另收其他费用。

（二）实施范围及病种价格。凡主诊断、主操作符合实施按病种收费的患者，均可纳入按病种收费范围。

1、经卫生健康部门评审确定的三级、二级中医公立医疗机构按《济南市公立医疗机构中医优势病种价格》（详见附件）执行，所列收费标准为最高标准。

2、其他公立医疗机构开展附件中所列中医优势病种按病种收费工作，需由医疗机构申请并经市医疗保障部门评估后实施。申请需提供以下资料：申请书、医疗机构执业许可证副本、临床路径、诊疗方案、临床疗效、已开展病种及治疗病例数等资料。

（三）医保支付政策。

1、中医优势病种的病种价格作为医保支付标准，支付标准以内的费用由医保基金和参保人分别承担，超出支付标准以上的费用由医疗机构承担。住院医疗费用在起付标准以上至支付标准的，三级医疗机构职工负担15％，退休人员负担10％；二级医疗机构职工负担10％，退休人员负担5％，建国前老工人负担2％，其余部分由职工基本医疗保险统筹基金（含大额医疗费用救助金）支付。居民医保参保人在二级以上医疗机构（含二级）个人先自负15%后纳入统筹支付范围，由居民基本医疗保险统筹基金按政策支付。

2、中医优势病种对医疗机构实行定额付费，超支不补，结余留用。

（四）退出机制。因合并症、并发症或患者病情较重、体质特殊等原因，导致实际发生医疗费用明显偏离病种收费标准的病例，医院可按规定程序退出按病种收费，仍按原收费方式结算，各病种退出率严格控制在20%以内。

（五）相关要求。各医疗机构要严格费用控制，建立健全实施按病种收费的进入和退出机制，抓好控费工作；要落实价格公示，将医疗服务项目价格在服务场所显著位置公示，接受群众和相关部门的监督；要加强政策宣传引导，保障患者的知情权、选择权。

之前文件与本文件不一致的，按本文件执行，济医保发〔2021〕6号文件到期后不再执行。本通知自2024年1月1日起施行，有效期至2028年12月31日。

五、贯彻落实省局价格政策

山东省医疗保障局下发了《关于公布中医优势病种按病种收费有关问题的通知》（鲁医保发〔2023〕56号）文件，济南市医疗保障局《关于开展中医优势病种按病种收费有关问题的通知》（济医保字〔2021〕5 号）文件到期，为了保持省市政策的一致性、连续性，我们对我市20项中医优势病种按病种收费政策进行同步明确。价格收费政策和医保支付政策仍按原文件政策执行。

六、解读机构及咨询方式

政策解读单位：济南市医疗保障局医药价格和招标采购处

咨询电话：0531-68966722

济南市医疗保障局

2024年1月10日

来源:济南市医疗保障局官网